Santé : le prestataire de paiement Actil détectera la fraude aux affections longue durée

Actil, plateforme de service de santé filiale du groupe de protection sociale Apicil, étend son usage de la technologie de détection de fraude aux « Affections de Longue Durée » afin d’enrayer la fraude et les anomalies de paiement en assurance santé.

Les clients d’Actil sont les assureurs et les mutuelles

Actil fait appel à Shift Technology pour ce nouveau domaine de l’assurance santé après 3 ans de collaboration. Les clients d’Actil sont les assureurs et les mutuelles. Actil utilise les services de Shift Technology depuis 2019 dans les domaines de l’optique, de l’hospitalisation, des soins dentaires et de l’audition.

Actil gère les réseaux de santé et le tiers payant. C’est une filiale du groupe Apicil et il compte également parmi ses actionnaires de référence Alptis, Intégrance et M comme Mutuelle. Actil intervient dans la gestion des flux et du tiers payant auprès des professionnels de santé.

Les dispositifs de lutte contre la fraude chez Actil font gagner 1 point de sinistres par rapport aux primes. « Nous permettons à nos organismes complémentaires clients une économie de prestations payées équivalent à 1 point de Sinistres / Primes » annonce Olivier Givet, directeur général d’Actil.

Actil se différencie par sa détection de la fraude

« Cela est du au cumul des différents services proposés par Actil, au premier rang desquels le dispositif de lutte contre la fraude et la faute » ajoute-t-il. « Depuis 2019, la solution de Shift Technology nous garantit une vraie différentiation sur notre marché car elle nous donne la possibilité d’offrir une promesse de service inédite pour nos organismes complémentaires clients » détaille-t-il.

« Cette promesse est de leur restituer sous forme d’économies les frais engagés pour leurs services de tiers-payant, de modération tarifaire et de lutte contre la fraude » dit-il. L’extension de l’usage des services de Shift Technology aux affections de longue durée devrait renforcer les économies. « Cela renforce notre promesse d’économies par la maîtrise des prestations payées » conclut le DG.

Shift Technology rappelle que la fraude et la faute à l’assurance santé recouvrent de nombreux faits. Cela concerne les escroqueries au tiers payant, les soins fictifs, la facturation de prestations dont la prise en charge incombe à l’assurance maladie, les doublons, etc. La diversité des modèles de fraude ou de faute est aussi variée que celle des secteurs concernés selon qu’il s’agisse de l’hospitalisation, du dentaire, de la pharmacie, de la médecine ou de l’optique. Il faut s’assurer que les versements sont légitimes et détecter les remboursements indus.

De gros volumes de données sont croisés pour détecter la fraude

La fraude à l’assurance santé se niche souvent dans des détails, explique Shift Technology. La masse d’informations à traiter rend les opérations de vérification et de comparaison d’experts extrêmement chronophages. C’est ce qui a amené Actil à faire appel à Shift Technology en 2019 et sa solution de détection de fraudes en assurance santé.  Cette solution utilise de l’intelligence artificielle. Elle travaille en croisant de gros volumes de données, issues de sources variées pour leur donner du sens afin d’identifier les dossiers litigieux.

Shift Technology parle de combat mené avec Actil contre la fraude et la faute à l’assurance santé. Le dispositif mis en place sert notamment à mener des actions communes contre un professionnel de santé ayant recours à des manœuvres illégales, en l’attaquant non pas pour le compte d’un seul organisme mutualiste, mais de plusieurs, sachant que les clients d’Actil sont les assureurs et les mutuelles.

Actil a également monté une cellule d’investigation en faisant appel à Shift Technology pour un accompagnement organisationnel. Cette cellule participe depuis lors pleinement au projet. Dans son fonctionnement, Actil a choisi de bloquer par défaut tout paiement pour lequel une possible erreur ou une malversation est avérée. Ce choix s’explique pour échapper ainsi à l’étape chronophage et coûteuse de récupération des prestations frauduleuses déjà payées. Shift Technology indique que quelques mois après l’implémentation et des tests initiaux, les premières alertes sont arrivées dans plusieurs domaines de l’assurance santé, l’optique, l’hospitalisation, le dentaire et l’audition.

Une approche orientée résultats et des statistiques fournies aux clients

Actil étant satisfait de ce premier projet analyse désormais les sommes relatives aux Affections de Longue Durée. Ce sont les maladies dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux payé par les assureurs, et devant être prises en charge par le régime général.

L’approche orientée résultats de Shift Technology et la possibilité de partager des statistiques tangibles à ses clients ont par ailleurs amené Actil à choisir cette solution de détection de fraude. « L’approche orientée résultats nous a beaucoup parlé, tout comme la possibilité de partager des statistiques tangibles à nos clients professionnels » conclut Olivier Givet, directeur général d’Actil.

Actil est une plateforme couvrant 1,5 million d’assurés bénéficiaires de prestations de santé. Actil délivre des services de tiers-payant, de concentration de flux, de modération tarifaire de type réseau et de lutte contre la fraude et la faute. Les clients d’Actil sont issus des différentes familles de la complémentaire Santé. Il s’agit d’assureurs, IP (Institutions de prévoyance), mutuelles, courtiers ou délégataires. Actil propose une combinaison de services pour les assurés finaux et la maîtrise de prestations payées.